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健診申込フォーム

以下のフォームに必要事項を入力し、送信ボタンを押すと、当センターの健診予約係りへメールにて申込書が送信されます。
*項目は必須項目ですので必ずご記入をお願いいたします。

第1希望 日 
時間指定
第2希望 日 
時間指定
性 別 男性女性
氏 名*
ふりがな*
メールアドレス*
自宅電話*
勤務先電話*
生年月日 日生
健診受診歴 当センターにて受診した他施設にて受信した受診無し
前回受診時期 受診した他施設名
初回及び変更のある方は以下にご記入下さい。
郵便番号
自宅住所
勤務先名*
健康保険組合名
(保険証名)*
紹介者
(初回の方で紹介者がいる場合にご記入ください)
頭部MR検査
(脳ドック)
頭部MR検査受診希望 健診当日に頭部MR検査(脳ドック)を希望される方はチェックしてください。
備考
連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

健診申込の個人情報の取り扱いについて

【個人情報の利用目的】
健診申込で取得した方の個人情報は、各種手続きに必要な範囲で利用させていただきます。同意なしに他の目的には利用いたしません。申込の際に収集した個人情報は、原則として返却いたしませんのであらかじめご了承ください。
【個人情報の第三者への提供について】
取得した皆様の個人情報は定められた目的の範囲内のみに使用し、この範囲を超える場合においてもご本人の了解なしに利用することはありません。又法令に基づくなどの正当な理由がない限り、第三者へ個人情報を提供することはありません。
【個人情報の委託について】
健診申込手続きのために個人情報を外部事業者に委託を行うことはありません。
【個人情報の取り扱いについて】
ご提供いただいた個人情報は、漏洩、紛失等が発生しないように、安全対策を実施しており、適切な管理をしております。
【個人情報の開示・訂正・削除について】
ご提供いただいた個人情報に関して、開示、訂正、削除の申し出に関しましては下記までお申し出ください。
【個人情報提供の任意性等について】
皆様の個人情報のご記入は任意ですがすべてご入力いただけない場合、回答ができませんので予めご了承ください。
【個人情報の取得について】
皆様の個人情報は、ご記入いただいたもののみを取得いたします。ご本人が容易に認識できないような方法等で取得することはありません。

平成20年4月1日
医療法人鉄友会 宇野病院
理事長 宇野甲矢人
院長 髙山勝行


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