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健診申込フォーム

以下のフォームに必要事項をご入力ください。
入力内容をご確認の上、「送信」ボタンを押してください。健診の申し込みが完了します。
※ 「*」マークのついている項目は必須項目です。
※ 返信は電話(9:00~17:00)での対応となります。
※ 2週間以内の健診をご希望の方は直接お電話(0564-24-2217)でお申込み下さい。

第1希望 日 
時間指定
第2希望 日 
時間指定
希望コース* 定期健診成人病健診人間ドックその他
性 別* 男性女性
氏 名*
ふりがな*
メールアドレス*
自宅電話*
(日中連絡先)
 希望時間※9:00~17:00の間でご入力ください。
勤務先電話
生年月日* 日生
健診受診歴 当センターにて受診した他施設にて受信した受診無し
前回受診時期 受診した他施設名
初回及び変更のある方は以下にご記入下さい。
郵便番号*
自宅住所*
勤務先名
問診票送付先住所*
健康保険組合名
(保険証名)*
備考
(オプションなど)

連絡事項などのある方はこちらにご記入下さい。

健診申込の個人情報の取り扱いについて

【個人情報の利用目的】
健診申込で取得した方の個人情報は、各種手続きに必要な範囲で利用させていただきます。同意なしに他の目的には利用いたしません。申込の際に収集した個人情報は、原則として返却いたしませんのであらかじめご了承ください。
【個人情報の第三者への提供について】
取得した皆様の個人情報は定められた目的の範囲内のみに使用し、この範囲を超える場合においてもご本人の了解なしに利用することはありません。又法令に基づくなどの正当な理由がない限り、第三者へ個人情報を提供することはありません。
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健診申込手続きのために個人情報を外部事業者に委託を行うことはありません。
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皆様の個人情報のご記入は任意ですがすべてご入力いただけない場合、回答ができませんので予めご了承ください。
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皆様の個人情報は、ご記入いただいたもののみを取得いたします。ご本人が容易に認識できないような方法等で取得することはありません。

平成20年4月1日
医療法人鉄友会 宇野病院
理事長 宇野甲矢人
院長 髙山勝行

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